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医改的突破口和难点

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改革开放至今,中国95%以上的商品和服务价格都已经放开了,为何医疗行业的价格管制却迟迟不见松动,反而有进一步强化的趋势?

月初,国务院召开常务会,强调要把今年深化医卫体制改革的突破口放在药价上,建立药品价格可回溯机制,确保质量的同时,进一步推动药价公开透明化。

的确,近年来随着医改的深入,公立医院的“以药养医”成为众矢之的。如何杜绝此类现象,各级政府煞费苦心。实际上,从1997年至今,国家发改委(当时还是国家计委)已经连续降低药价30多次。除此之外,使用的方式还包括政府统一招标、采购,禁止二次议价,严厉打击药品回扣,制定国家基本药物目录等,但效果并不好,民众均次门诊和均次住院的药费近年来仍快速增长。

近20年政府一直在努力控制药费药价,却收效甚微,原因何在?而把下一步深化医改的突破口放在药价上,是否抓到了纲要,握住了重点?医改的突破口和重点应放在哪里?本文试图回答这些问题。

两次医改的逻辑

回顾历史有助于更好地看清当下的问题及问题产生的局限。中国医改实际上是从1994年开始的,是财政压力逼迫所致。之前的公费、劳保医疗“浪费”惊人,使得财政和企业不堪重负,很多医院处在破产的边缘。在此背景下,政府及医卫主管部门开始放权,让公立医院走自负盈亏之路。

之后的三甲医院,财政拨款在其营收中的占比很低,基本上可以忽略不计。也就是说,这次改革使得公立医院面向市场,开始以出售医疗服务存活发展。这无疑是一个巨大的进步。

改革虽然建立了强制缴纳的城镇职工医疗保险制度,很快扭转了公立医院趋向破产的局面,也使得各级政府摆脱了财政负担,但确是一次不彻底的改革。

首先是公立医院的产权改革没能完成,成了“半拉子”工程。产权非“公”非“私”,又“公”又“私”,医院职工仍是事业编制,由财政拨发部分工资,并享有相应的社保福利。但其实际的大部分“收入”,是靠医院出售医疗服务分得的。

其次是政府对医院的诊断、药品、检查等的价格管制照旧。三是管办没有分离。医卫主管部门既管公立医院的人财物,也管整个医疗行业的行政准入。为维持公立医院的垄断地位,主管部门在民营医院的设立上设置了种种障碍,包括牌照的发放、土地的审批、医保定点资格的获取等。带来的一个结果是到目前为止,公立医院在中国整个医疗资源的占比仍旧高达80%以上。民营医院发展近20年来迟滞不前。

而随着新世纪“看病难”“看病贵”问题的突显,在公共产品“均等化”的理念影响下,2009年又进行了一次重要的改革。这次改革不是为解决上次改革遗留下的问题,而是以近似的行政强制手段建立“新农合”,解决农民和城镇无业居民的医疗问题。以农民出一部分,财政出大部分资金的方式,迅速建立起覆盖全国的医疗保险制度。

新一轮改革虽然实现了全民医保的目标,看似成绩巨大,但由于不清楚强制和财政补贴医保背后的事理和隐患,不仅没有解决上次医改留下的问题,反而使得既存的问题更加错中复杂,更难以解决。为何这样说?下面会做详细的分析。

价格管制造成的乱象

医院是出售医疗服务的机构。这服务主要包括诊断、检查、开药、手术几项。医疗服务与其他商品和服务没有什么两样,是稀缺的,有质量的差异。如何在民众中分配医疗资源?最好的、租耗最少(不会导致社会财富的“浪费”)的方式仍旧是市价准则,谁出价高谁享有。

面对患者不同的、多样化的医疗需求,市场在市价指引下,会出现各种不同质量的医院,来匹配需求。比如生孩子的床位,有四人一间的,也有高配的单间。若孕妇想住单间,就应该多出钱。

价格会梳理秩序,传递信号,匹配供需。言医疗行业特殊,“信息严重不对成”是无知之谬。试问哪一个行业存在“信息对称”?“信息不对称”是经济学一个不应该存在的概念。更准确的说法是指买卖双方在“知质知价”上有不同的成本差异,有不同的“讯息费用”。但市场竞争会生长出各类信息“中介”,来降低这讯息费用,而市价本身就是资源配置中成本最低的“星光”指引。

医院最重要的资产是医生,尤其是有丰富经验的35-60岁之间的医生。一个病人得病,疼得浑身是汗,几日几夜睡不着,来到医院。医生几分钟“望闻问切”后,说了句“无大碍,请放心”。这短短的6个字值很多钱,因为这一判断源自医生投资多年,在书本和实践中习得的知识。

这6个字,若市价准则下值300元(意味着有患者愿意出300元购买医生的这一判断),但却被政府相关部门规定只能收患者5元,即医生提供的诊断价格被政府压低于市价高达295元,会有什么样的结果?这可不是无中生有的假设,像急性阑尾炎手术,主刀医生加麻醉师加护士等五六个人,要工作三四个小时,之前政府规定的手术费只有200多元,连人工工资都不够支付,医院做一例手术,亏一例。

若政府管制真正生效,医生提供的诊治服务价格值不回原有的投资,医生会纷纷转行,而原本想进入医生行业的人也会放弃,不再投资。社会原本应该流入医疗服务的资源(包括人力和物质)会大幅减少,而投资医疗服务带来的财富增量会凭空消失。但实际的市场运作中,“市价”仍然存在,并不会因为政府压低医生的收入,医生的真实收入就跟着大降。面对价格管制,医院和医生会做出反映,绕开管制,努力回收本应属于他们的收入。

如何绕开?若挂号门诊费被政府管制,不能自由定价,那就与“黄牛”合作,通过“黄牛”的运作,由患者自己主动“加价”来回收。患者也知做一例急性肠炎收入,真实的市价远高于政府规定的,他也会主动或被“提醒”给医生“红包”做补偿。

若“黄牛”“红包”被禁,医院就通过在药品上“加价”找补。无论患者病大病小,一律开药,即使没病,也要开一些无作用也无毒付作用的中成药。制定用药目录,那就开高价的“外国药”。严查药品加价,以药养医,那就“过度检查”,无论需不需要,先统统把CT,X光做一遍再说。再严查“过度检查”,那就“学术腐败”,以“课题费”“学术研讨”的名义暗助医生。

总之,面对价格管制,收入被压低,医生和医院不会乖乖束手就擒,会采用各种方式和手段找补。按下葫芦浮起瓢。“黄牛”“红包”“以药养医”“药物滥用”“过度检查”“回扣”“学术腐败”等,近年来饱受指责的医疗行业中的乱象,皆源于政府的价格管制。不明白这一点,舍本求末,反而想再以行政手段,杜绝“以药养医”,是错上错,不仅会增加社会成本,亦无助问题的解决。

价管顽强的原因

价格管制的危害除了会生出上面提及的种种乱象外,还带来另外两个恶果。一是价格梳理秩序,分流病人的机制被严重扭曲。像北京著名的三甲医院,原来的诊断挂号费只有15元,导致的一个后果就是大爷大妈得了感冒也往这些大医院跑,社区卫生中心却“门墙冷落鞍马稀”。若没有价管,诊断挂号费恢复到“市价”300元(其实,黄牛党出售的“挂号费”就是真实市价的近似度量),这些大爷大妈就不会涌入三甲医院看感冒了。

而这些三甲医院高水平的医生,本应诊治疑难杂症,现在却把大部分时间花在诊断类似感冒这类常见病上了。据统计,这类诊断恰恰占据了三甲高水平医生80%的工作时间。无论大病小病,患者涌入三甲医院,造成三甲医院的医生资源远远满足不了需求,加剧了“看病难”。

近年很多患者及家属指责三甲医院医生不负责任,两分钟看一个病人,甚至由此酿成流血事件,也与此息息相关。而政府想通过公立医院、社区卫生中心和乡镇医院建立三级医疗体系,分流病患的政策初衷,根本实现不了。

二是在统一的价管下,民营医院要想获得定点医保机构的资格,也必须接受政府规定的诊断、检查、药价、手术等项目的价格。而能否获得定点医保资格,直接决定民营医院的患者数量,对其的营收影响巨大。在此约束下,即使能以“打点”方式,被准予兴办的民营医院,也不得不步入公立医院的“后尘”,被迫实行“以药养医”“过度检查”等招数。

民营医院不能把重点放在医护人力资本的提升上,也如公立医院般聚焦在设备投入上,导致其质量、名声反而不如公立医院,不能做大做强。社会期盼的民营医院引入的“鲇鱼效应”,在竞争中击垮公立医院,最终取而代之的目标,反而越行越远。

相反,由于牙病大部分没被列入医保报销范围,不受价管影响,近年来兴起的民营牙医连锁诊所,不仅质量高,环境好,且价格相宜,已把公立医院的牙科业务冲击的“七零八落”了。

要问的一个问题是,改革开放至今,中国95%以上的商品和服务价格都已经放开了,为何医疗行业的价格管制却迟迟不见松动,反而有进一步强化的趋势?

94年第一轮公立医院放权改革后,公立医院以出售医疗服务自负盈亏,原来沉淀的医疗资源得到释放,不仅没有给地方政府造成财政负担,很多地方公立医院的资产规模反而扩张,开始赚钱盈利了。应该说,这轮改革,无论是地方政府,公立医院、医生还是患者皆受益。

既然公立医院不像之前成为财政包袱,那对地方政府而言,改革公立医院产权的“机会成本”就大大增加了。尽管仍存在不菲的租耗,但公立医院的产权改革被搁置了,非“公”非“私”的局面得以维继。

同时,公立医院仍旧承担了城镇职工,尤其是政府公务员、事业单位员工的“低价”医保功能。由于财政补贴逐年减少,这部分“低价”实际上是由公立医院面向市场化部分的盈利填补的。也就是说,政府公务员、事业单位职工的收入不单单是名义上的工资,还包括近似公费的、低价的医疗福利部分。

若放开医疗的价格管制,回归市价准则,必然会带来医疗费用上升,导致这部分人的实际收入下降。若不能通过提高名义工资,把上升的医疗费用部分补贴回来,导致他们实际利益受损,公立医院的产权改革和放开价格管制,一定会遭受他们的反对。公务员和事业单位职工的收入改革这些年迟迟没能推进,带来的连锁反应就是公立医院的价管一直没能放开。

三是部门利益作祟。由于公立医院非“公”非“私”,资产规模庞大,又有种种价格管制,等于医卫主管部门有巨大的权力在握。其他条件给定,也等于有了“上下其手”的巨大空间。利益本身决定了主管部门没有多少改革的积极性。公立医院若真民营化,医疗价格管制放开,会削弱了相关主管部门的权力,是他们最不愿意看到的。

也就是说,公立医院的产权改革和价格改革,地方主政官员没有动力;在医疗福利没有得到等价补偿的条件下,政府公务员和事业单位职工反对;医卫主管部门更是巴不得不改。在这些局限约束下,尽管改革的呼声很大,但94年遗留下的医改真问题被忽视,是应有之意了。09年的第二轮改革重点仅仅是把农民纳入新农合的医保体制中,也不让人奇怪了。

全民医保的性质

09年之后,中国建立了由城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和“新农合”构成的全民基本医疗保险制度,覆盖率达95%以上。恰是这一全民医疗保险制度,给中国未竟的医改带来了新的变数。

由行政强制及财政补贴建立的全民医保,本质上是“大锅饭”,看似美好,却会带来巨大的“浪费”(经济学称“租值耗散”),最终会入不敷出,使财政破产。欧美的经验表明,恰是社保中的养老和医疗两方面的福利支出,把它们的经济和财政拖向深渊。

行政强制和财政补贴的医疗福利,会带来“逆向选择”和“道德风险”。它不像商业医疗保险,可以通过测算,以不同的费率来调整不同风险的病患。强制参保体系下,患病风险高的等于占了风险低的“便宜”。为了不吃亏,患病风险低的一定想办法找补,比如没病也去看病,不需住院也去住院,把医保卡的钱刷出来,甚至与医院合作“骗保”等。

在这口“大锅饭”中,医保部门的官员也有了“上下其手”的机会,近年来爆发的医保腐败案件即是例证。种种“浪费”之下,时间一久,医保一定入不敷出,唯有靠财政填补。最后财政也被拖入破产的境地。实际上,若这种“大锅饭”的医保体系真有效,94年的中国也不用被逼医改了。

近两年一些地方的医保已经收不抵支,对财政构成巨大的压力。正是在这种压力下,各地才开展严控医保支出的“总量包干”“药价透明”“收支两条线”等方面的改革,并呼吁提高个人的缴费标准。不久的将来,各地医保的支出漏洞会进一步凸显。

更致命的是,在这种“大锅饭”的全民医保体制下,既有的医疗服务的价格管制会被强化,公立医院的产权改革会被进一步推迟,管办更难分开,只不过管理方由原来的卫生局变成了医保局罢了。因为医保的入不敷出,地方政府及相关主管部门才要进一步控制药价,甚至直接介入公立医院的收支。

而基层乡镇医院改革,这两年更是重回计划时代,以等级制方式,定岗定编,实行收支两条线。实际上是种“反刍”与倒退,背离了市场化的改革方向。

改革的系统图

从上面的分析可知,改革的正确思路是废除现有的强制和补贴的全民医保体系,把现有的医保账户坐实,回归个体自由支配。整个医疗服务的供需采用“市价准则”,由个体的收入水平决定实际能享受到的医疗服务质量,开放并鼓励商业医保的发展。由于中国全民的医保体制建立时间不久,要填补的亏空不大,现在越早废除越好。

同时,要“管办分离”,政府放弃对医疗服务的重重价格管制。医院向市场提供的所有服务均有其自由定价,政府从此不再干预,也允许医生自由流动。要进一步完成未竟的公立医院产权改革,有条件的可以允许其上市,政府可以保留部分股份,但不再干预医院的运营,仅成为一个财务投资者,分享医院的收益。其他的公立医院,则可以采用竞拍等方式,允许地方政府尝试用不同的方式,实现公立医院的转制,尽早民营化。

而整个医疗行业无论对民间资本还是外资,则彻底开放,谁想办医院都可以,但能否存活发展要由消费者,由患者“投钞票”决定,而不是由医卫部门的官员或办事员定。

在整个医疗行业彻底市场化的系统图中,有几个改革难点要指出。

一是对政府公务员和事业单位职工享有的“低价”医保福利,要做出补偿。测算并直接打入其工资卡,做货币化处理是较佳的选项。只有这一问题解决了,改革的阻力才能降低,彻底放开医疗服务的价格管制才能成行。

二是若放开准入管制和价格管制,相关主管部门是利益受损者。但这部分管制带来的“收益”,本不应该是他们享有的。这就要求中央和地方政府长官明白放开这两类管制背后的事理和逻辑,要有长远眼光和改革勇气,有智慧有方法,克服利益团体的干扰。

三是若整个医疗行业放开,采用市价准则,对于一般的疾病,穷人仍旧能够得到治疗,只不过享有的治疗质量差一些而已。但对于大病,穷人怎么办?除了商业医保外,这时政府应该鼓励富人兴办慈善机构,及慈善组织可以众筹募捐等方式,来补充救助穷人。

相比于政府直接以“大病医保”,以财政补贴(补贴来自于税收,实际上仍旧是纳税人在救助)的方式救助得大病的穷人,通过慈善组织的方式更高效,更有针对性,更能减少不必要的“浪费”。

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